入会申込フォーム– Membership application Form –

会員規約をよく読んでから入会をお申し込みください。

体験・見学をご希望の方は、恐れ入りますがこちらの入会申込ではなく体験・見学申し込みフォームからご連絡ください

*必須 / *Required

このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。

カポエイラ・コヘンテ・ネグラ・ジャパン 利用規約に同意いただけますか / Do you accept the Capoeira Cohente Negra Japan Membership Rules and Regulations? *

• 同意します / Consent

申込日 / Application Date *

お名前

is Capoeirs to

Name (日本の方も英字で記入願います) *

名

姓

ふりがな

誕生日 / Birthday *

未成年者入会同意の保護者氏名 / Name of parent/guardian of minor's admission

性別 / Gender *女性 / Female女性 / Female男性 / Maleその他 / Other

ご住所 / Address *

電話番号 / Phone *

緊急連絡先 / Emergency Contact Information *

お名前　続柄　電話番号 (Name Relationship Phonenumber)

メールアドレス / Email *

メールアドレス

メールアドレスを確認

職業 / Occupation

運動を行うにあたり健康上の問題はありませんか / Do you have any health issues with exercise? *

• 問題ありません / No
• 医師の許可をもらっています / I have a doctor’s permission.

紹介メンバー氏名 / The member's name who told you about us

ご希望クラス / Preferred Class *

• 六甲アイランドクラス / RIC（Tue）
• 新長田ふたば学舎クラス / FUTABA（Tue）
• 三宮クラス / SANNOMIYA（Wed）
• 芦屋青少年センタークラス / ASHIYA（Thu）
• 芦屋青少年センタークラス・ビューティ / ASHIYA BEAUTY（Thu）
• 新長田クラス / SHIN NAGATA (Fri）
• アクロバットアドバンスクラス / ASHIYA（Sat）
• 芦屋上宮川文化センターベーシッククラス / ASHIYA（Sat）
• 芦屋上宮川文化センタークラス / ASHIYA（Sat）

カポエイラ経験 / Capoeirs Experience *なし / Noなし / Noあり / Yes

カポエィラ経験者は以下記載願います / If you have capoeira experience, please list below

その他の主なスポーツ経験～現在の習い事 / Other sports experience *

• ダンス / Dance
• 体操 / Gymnastics
• 空手 / Karate
• その他武道系 / Martial arts
• リトミック / Eurhthmics
• 水泳 / Swimming
• 野球 / Baseball
• サッカー / Soccer
• その他のスポーツ / Other sports
• なし / Nothing

そのスポーツの経験年数 / Years of experience in the sport

メッセージ / Message

プロモーション活動の一環として、ソーシャルメディアやその他のプラットフォームで画像や動画を使用します。これらの資料に掲載されることに同意しますか？ご同意いただけない場合は、特定の活動（ホーダなど）にご参加いただけない場合がありますので、ご了承ください。 / As part of our promotional activities, we will use images and videos on social media and other platforms. Do you consent to being featured in these materials? If not, please note that you may not be able to participate in certain activities (such as roda). *

• 同意します / Consent
• 同意しません / Dissent

高校生以上の入会 希望者で スポーツ保険[4月〜翌3月まで]に加入を希望されますか(中学生以下は入会金に保険料が含まれ、次会計年度より任意加入) / Do you wish to join the sports insurance program as a high school student or older? (For junior high school students and younger students, the insurance fee is included in the admission fee, and membership is optional for the following year.) *

• 希望する / Yes
• 希望しない / No
• 中学生以下です / I am under junior high school age.

送信 / Submit